Jak działa ubezpieczenie zdrowotne?
Co daje nam posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego? Jakiego rodzaju niebezpieczeństwo grozi nam w takim razie, jeśli ubezpieczenie stracimy? Jakie mamy rozwiązania, kiedy do tego dojdzie? Sposoby na posiadanie ubezpieczenia w ogólnym ujęciu są trzy i każdy z nich będzie odpowiadał innej sytuacji życiowej, w której każdy z nas może się znaleźć. Zacznijmy jednak od początku.
Po co nam ubezpieczenie zdrowotne?
Powszechne ubezpieczenie zdrowotne to nic innego, jak prawo do korzystania z opieki zdrowotnej bezpłatnie lub po niższych kosztach. W ramach tego ubezpieczenia mamy prawo do:
- bezpłatnych wizyt w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej,
- bezpłatnych wizyt u specjalistów, np. kardiologa, neurologa, endokrynologa,
- bezpłatnych hospitalizacji, np. zabiegów czy operacji,
- bezpłatnej opieki ambulatoryjnej w wybranych przypadkach,
- bezpłatnego korzystania z Oddziałów SOR,
- refundacji i zniżek na zakup leków i wyrobów medycznych,
- bezpłatnych badań okresowych i diagnostycznych, np. USG, badanie krwi, badanie prostaty.
Podane przykłady to tylko część złożonego systemu ochrony zdrowia w Polsce. Nieodpłatne korzystanie z każdej z tych usług z osobna jest możliwe między innymi dzięki odprowadzaniu składek zdrowotnych. Częściowe, comiesięczne przeznaczanie małej kwoty na składkę zabezpiecza nas przed poniesieniem ogromnych kosztów w nagłych i trudnych sytuacjach np. kiedy konieczne jest poddanie się bardzo skomplikowanej i drogiej operacji. Ogółem rzecz ujmując, wszystkie te benefity określa się często usługami „na NFZ”.
Jeśli nie posiadamy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, za każdą usługę z osobna musielibyśmy płacić – tak samo, kiedy korzystamy „prywatnie” z wizyt lekarskich czy zabiegów.
Ubezpieczenie zdrowotne obowiązkowe, dobrowolne i bezpłatne.
Powszechne ubezpieczenie zdrowotne możemy uzyskać na 3 sposoby – w zależności od naszej sytuacji życiowej. Są to ubezpieczenia obowiązkowe, dobrowolne oraz prywatne.
Ubezpieczenie obowiązkowe
Ubezpieczenie zdrowotne obowiązkowe dotyczy osób, które w jakiś sposób odprowadzają składkę zdrowotną – są do tego zobowiązane prawnie. Mówimy tutaj o między innymi:
- osobach pracujących – obowiązek odprowadzania składki przejmuje tutaj pracodawca, który każdego miesiąca w trakcie zatrudnienia przesyła pieniądze do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
- osobach samozatrudnionych i prowadzących działalność gospodarczą – te osoby muszą samodzielnie zgłosić się do ZUS i rozpocząć obowiązkowe przekazywanie składek,
- emerytach,
- rencistach,
- osobach bezrobotnych – emeryci, renciści oraz bezrobotni oprócz comiesięcznej wypłaty, otrzymują także ubezpieczenie zdrowotne w ramach pakietu świadczeń,
- osobach pobierających niektóre zasiłki,
- oraz innych, których określa lista zawarta w Ustawie o świadczeniach zdrowotnych.
Ubezpieczenie zdrowotne posiada także członek rodziny osoby ubezpieczonej na powyższych warunkach, jeśli zostanie zgłoszony do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. To rozwiązanie jest powszechnie używane w przypadku dzieci. Dziecko zostaje ubezpieczone, kiedy rodzic (lub inny opiekun, na przykład dziadkowie, rodzice zastępczy) zgłosi je do ubezpieczyciela. Istnieją inne przypadki, kiedy warto pamiętać o tej formie ubezpieczenia, na przykład:
- małżonek, kiedy utraci on prawo do ubezpieczenia z tytułu zatrudnienia (straci pracę),
- rodzice i dziadkowie, kiedy prowadzą z ubezpieczonym gospodarstwo domowe, ale nie posiadają ubezpieczenia obowiązkowego.
W tych sytuacjach również można zawnioskować o ubezpieczenie z racji członka rodziny.
Ubezpieczenie dobrowolne
Tę formę ubezpieczenia może przyjąć osoba, która:
- nie posiada ubezpieczenia z tytułu zatrudnienia lub otrzymywanego świadczenia,
- nie jest członkiem rodziny powyższej osoby,
- spełnia określone ustawą warunki (na przykład nieubezpieczony pracownik na urlopie bezpłatnym, nieubezpieczony poseł do Parlamentu Europejskiego, nieubezpieczony cudzoziemiec).
W takich sytuacjach składki do ZUSu odprowadza się samodzielnie, a ich wysokość wyznaczana jest na podstawie deklarowanego dochodu.
Więcej informacji na temat tej formy ubezpieczenia znajdziesz tutaj.
Ubezpieczenie bezpłatne
To rozwiązanie dotyczy osób, które posiadają niskie dochody i status majątkowy – ich miesięczne dochody nie przekraczają 701 zł w przypadku osoby żyjącej samotnie w gospodarstwie lub 528 zł na osobę w przypadku rodziny.
Jeśli kryteria dochodowe są spełnione, można wnieść wniosek do Urzędu Miasta lub Gminy, w której mieszka osoba, ewentualnie do ośrodka pomocy społecznej. Następnie pracownik socjalny przeprowadzi wywiad środowiskowy lub postępowanie socjalne i wyda decyzję o przydzieleniu ubezpieczenia.
Warto wiedzieć, że bezpłatna opieka zdrowotna przysługuje nie od otrzymanej decyzji, a już od dnia złożenia wniosku w odpowiednim urzędzie i obowiązuje przez 90 dni.
W jaki sposób mogę utracić ubezpieczenie?
Ubezpieczenie zdrowotne obowiązuje tak długo, jak nie zmienia się nasz status, z którego wynika ubezpieczenie. Oznacza to, że każda zmiana, która może wpłynąć na odprowadzanie składki zdrowotnej, oznacza ryzyko utraty ubezpieczenia. Podajmy zatem przykłady:
- Utrata ubezpieczenia może wyniknąć z utraty zatrudnienia. Wtedy ubezpieczenie zdrowotne tracą także członkowie rodziny, których zgłosiliśmy – w tym dzieci.
- Utrata ubezpieczenia w wyniku utraty świadczeń gwarantujących ubezpieczenie, na przykład osoby, które straciły status bezrobotnej z powodu pracy „na czarno” lub osoby ubezpieczone bezpłatnie, które przekroczyły kryteria dochodowe.
- Osoby, które ukończyły 18 lat i nie kontynuują nauki – nie mogę już być ubezpieczone jako dziecko,
- Osoby, które ukończyły 26 rok życia i nadal studiują – nie mogą już być ubezpieczone jako dziecko. W tym przypadku student powinien zgłosić się po ubezpieczenie zdrowotne ze swojej uczelni.
- Osoba, która była ubezpieczona u członka rodziny lub w ramach studiów i rozpoczęła pracę w ramach umowy o pracę. Traci ona wtedy dotychczasowe ubezpieczenie i rozpoczyna odkładanie składki w ramach własnego zatrudnienia.
Nie mam ubezpieczenia – co zrobić?
Na początku warto wiedzieć, że utrata ubezpieczenia nie następuje jednocześnie w momencie utraty świadczenia, które to ubezpieczenie gwarantuje. Ubezpieczonym pozostaje się:
- 6 miesięcy od momentu zakończenia nauki w szkole ponadgimnazjalnej,
- 4 miesiące od momentu zakończenia nauki na studiach,
- cały czas w trakcie oczekiwania przyznanie świadczenia (np. emerytury, renty),
- cały czas w trakcie pobierania zasiłku,
- 30 dni w pozostałych przypadkach np. utrata pracy, utrata pracy przez ubezpieczonego członka rodziny, utrata świadczenia socjalnego.
Zgłaszanie członków rodziny do ubezpieczenia
Zgłoszenie członka rodziny jest nad wyraz proste. W przypadku, kiedy ubezpieczenie zdrowotne wynika z umowy zatrudnienia, wystarczy poinformować pracodawcę o potrzebie ubezpieczenia członka rodziny. Jeśli odprowadza się składki samodzielnie lub otrzymuje pomoc socjalną, należy również samodzielnie zgłosić członka rodziny w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
Ile mam czasu na zajęcie się ubezpieczeniem?
To bardzo ważna kwestia, ponieważ zaleganie z informacją o zmianach dotyczących ubezpieczenia grozi grzywną. Każda zmiana związana z ubezpieczeniem musi być zgłoszona w ciągu 7 dni.
Do płatnika Twojego ubezpieczenia lub do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należy zgłosić każdą zmianę – zarówno zarejestrowanie nowego ubezpieczenia, jak i wyrejestrowanie. Oto przykłady, kiedy należy poinformować pracodawcę, Uczelnię, Urząd lub ZUS:
- Zmieniłem pracę lub przeszedłem na emeryturę i ubezpieczam członków rodziny – muszę zgłosić tych członków rodziny jeszcze raz do nowego pracodawcy lub do Urzędu.
- Członek rodziny ubezpieczony przez mojego pracodawcę sam uzyskał prawo do ubezpieczenia, ponieważ znalazł pracę – mój pracodawca musi go wyrejestrować.
- Członek mojej rodziny stracił swoją pracę i zostanie ubezpieczony w ramach mojej pracy – mój pracodawca musi go zarejestrować.
- Straciłem pracę i prawo do ubezpieczenia, a wraz ze mną moje dziecko – muszę ubezpieczyć dziecko w szkole.
- Urodziło mi się dziecko – muszę poinformować pracodawcę o ubezpieczeniu noworodka.
- Ubezpieczałam mojego małżonka, jednak nie jesteśmy już małżeństwem i nie mogę go ubezpieczyć jako rodzinę – muszę poinformować o tym pracodawcę.
- Ubezpieczałem swojego rodzica, który rozpoczął przyjmowanie emerytury – muszę poinformować pracodawcę.
To kilka przykładów z wielu możliwych sytuacji życiowych. Niezależnie od okoliczności, na poinformowanie płatnika o zmianach w ubezpieczeniu jest 7 dni.